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SEGUROS DE VIDA Y
FONDOS DE AHORRO
DATOS DEL CONTRATANTE
NOMBRE COMPLETO
CORREO ELECTRÓNICO
CELULAR
CÓDIGO POSTAL
DATOS DE LAS PERSONAS POR ASEGURAR
EDAD
SEXO
EL SOLICITANTE DESEMPEÑA O HA DESEMPEÑADO CARGO ALGUNO DENTRO DEL GORBIERNO MUNICIPAL, ESTATAL O FEDERAL EN LOS ÚLTIMOS CUATRO AÑOS? (Definir cargo y depndencia)
BENEFICIARIOS
BENEFICIARIO #1 (Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre (s), Parentesco, Porcentaje de suma asegurada, Fecha de nacimiento)
DOMICILIO BENEFICIARIO #1
BENEFICIARIO #2 (Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre (s), Parentesco, Porcentaje de suma asegurada, Fecha de nacimiento)
DOMICILIO BENEFICIARIO #2
BENEFICIARIO #3 (Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre (s), Parentesco, Porcentaje de suma asegurada, Fecha de nacimiento)
DOMICILIO BENEFICIARIO #3
BENEFICIARIO #4 (Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre (s), Parentesco, Porcentaje de suma asegurada, Fecha de nacimiento)
DOMICILIO BENEFICIARIO #4
REFERENCIAS (No Familiares)
REFERENCIA #1 (Nombre Completo y Teléfono)
REFERENCIA #2 (Nombre Completo y Teléfono)
REFERENCIA #3 (Nombre Completo y Teléfono)
REFERENCIA #4 (Nombre Completo y Teléfono)
INFORMACIÓN PARTICULAR
¿Tiene alguna otra ocupación? Especifique cuál y en qué consisten sus labores.
¿Ha recibido instrucciones para piloto?
¿Tiene antecedentes penales? Especifique causas, consecuencias y fecha. En caso afirmativo, enviar copia del proceso penal con la resolución del mismo.
¿Ha sido rechazado o extraprimado en alguna Solicitud de Seguro? Especifique causa y fecha.
¿Está actualmente asegurado en el ramo de Vida? Especifique CompañÃa, Suma Asegurada y moneda (pólizas diferentes a los que obtenga gratuitamente por tarjetas de crédito o servicios).
¿Alguno de sus padres, hermanos o abuelos ha padecido diabetes? Especifique quién.
¿Algún solicitante ha sido hospitalizado o le han hecho alguna cirugÃa por cualquier enfermedad, accidente, alteración congénita, reconstructiva, estética? Especifique causas, secuelas y complicaciones, asà como fecha del evento y estado actual.
¿Padece o ha padecido alguna enfermedad hepática, mental, pulmonar, renal, neurológica, cardiovascular, hipertensión arterial, diabetes, epilepsia, esclerosis múltiple, fiebre reumática, VIH, SIDA, cáncer, tumores, leucemia, lupus, covid-19, alcoholismo o drogadicción? Especifique cuál(es), fecha, duración y estado actual.
¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad no referida, actualmente está en tratamiento o tiene programada atención médica o quirúrgica o tiene pendiente aplicarse alguna prueba de laboratorio o recibir sus resultados y/o diagnóstico? Especifique cuál(es) y/o por qué causa, fecha, duración y estado actual.
¿Ingiere bebidas alcohólicas? (Clase, Cantidad, Frecuencia, Desde Cuando?)
¿Usa drogas o estupefacientes? (Clase, Cantidad, Frecuencia, Desde Cuando?)
¿Fuma? (Cantidad, Frecuencia, Desde Cuando?)
¿Hace uso de motocicleta?
¿Viaja en aeronaves particulares?
¿Practica algún deporte o afición?
CARGAR COMPROBANTE DE DOMICILIO (.jpg)
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CARGAR INE (.jpg)
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